第三版规范问答155题123 - 下载本文

(6)生活自理能力评估。 评估大都是采用询问的方式进行。老年人日常生活有没有影响是决定老年人健康状态问题严重程度的主要标准;也是在其后健康指 导中所占比重的依据。如果对老年人日常生活和健康状态没有太大的影响,可以告诉老年人和家属要注意的事项,不要让危险因素继续发 展;如果已经造成影响,一定要提出干预解决的措施,通过健康指导来完成。

通过健康状态评估,发现健康风险,判定风险程度与后果,决定相应的干预与管理措施。健康状态评估是健康管理的中心环节,既是总结分析提取健康状态相关信息,也是决定干预管理措施的依据。

6.健康指导时,应注意的目标人群及相应的指导方法有哪些?

答:健康指导是将健康状态评估发现的健康风险、风险的程度和 可能发生的后果以及应对措施告知老年人及其家属,并指导实施的过 程。 按照《规范》要求,(1)对患病或发现异常检查结果的老年人健康指导包括:对发现的高血压、糖尿病患者应纳入慢病管理;对发现的其他疾病患者应及时治疗或转诊;不论是体检还是辅助检查所发现的异常结果,需定期复查或建议转诊。(2)对危险因素控制方面的健 康指导,包括对一般健康生活方式的指导,如适度运动、合理膳食、戒烟减酒、控制体重等。也包括针对老年人特点进行有针对性的指导,特别是 70 岁以上老年人在防跌倒、防骨质疏松、意外伤害和自救以 及认知情感指导方面要特别强调。(3)健康指导的对象不仅要对老年 人本人讲,也要让老年人的亲属、邻里了解,

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这样才能保证效果。(4) 对体检的所有老年人告知/预约下次体检时间。

7.老年人健康管理的工作要求有哪些?

答:《规范》对于老年人健康管理工作提出了四点要求: (1)基本硬件设施保障:要具备老年人健康管理工作所需要的基 本设备与条件;如检测设备和房屋条件。

(2)加强联系与宣传,扩大管理覆盖率:将老年人健康管理这项 惠民工程的意义和作用宣传好,积极与基层地方组织联系,动员安排 好辖区内老年人体检与健康管理。使政府惠民举措惠及更多的老人。

(3)按照健康管理具体内容,做好每次健康数据采集的记录, 相关数据应记录在居民健康档案内。

(4)注意应用中医药方法进行健康指导等,落实《规范》提出 的相关工作要求,保证老年人健康管理工作质量与效果不断提升。

8.如何定义老年人健康管理工作指标?

答:《规范》对于老年人健康管理工作衡量的指标是健康管理率。按照《规范》,老年人健康管理率的计算公式为:

老年人健康管理率==年内接受健康管理老年人数/年内辖区内65 岁及以上常住居民数×100%

“接受健康管理”的含义,即需满足以下 4 方面条件: (1)已经在辖区内建立健康档案; (2)接受了体格检查;

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(3)接受了健康指导; (4)体检表填写完整。

只有全部满足这 4 个条件者,可以认定为接受了老年人健康管 理。如只在其他医院做了体检,并没有完整的健康信息数据采集,或 是没有获得应有的健康指导,则不属于接受健康管理。

9.老年人不愿意参加体检或是体检不愿意抽血,怎么办? 答:绝大多数老年人是关心自身健康的。因此,有益于自身健 康的活动从根本上是受到老年人拥护和支持的。在遇到老年人不愿体 检或是不愿抽血做检查时,首先要了解情况,搞清楚原因。一般情况 下,老年人不愿体检或抽血的原因有:

(1)自己有条件体检,不愿重复检查或抽血; (2)年年体检没有见到效果; (3)顾虑抽血对健康不利;

(4)行动不便,不愿麻烦家人陪同体检;

(5)顾虑体检或抽血发生费用。以上原因都有可能影响到老年 人健康管理的依从性,也反映出老年人健康管理的宣传与服务工作以及管理效果不到位等现实情况。对于以上原因,进行有针对性地解释,配合具体的措施(复印体检检测结果,帮助行动不便老人出行等),一般可以收到效果。真正提高健康管理工作质量,让老年人和亲属看 到健康管理的效果,是提高管理依从性最根本的途径。

10.如何判断老年人体检的阳性发现以及实验室检测值升高的意 义?

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答:某项检查或检测指标达到正常值上限时如何解读,是老年人 健康管理中常遇到的问题。目前我国尚无分年龄阶段的正常生理值标 准,老年人一般采用的是成人生理值标准。但实际情况下,人体生理 指标会随着年龄增加有所改变。因此,在解读老年人的检测指标变化 时应遵循两个原则:

(1)动态比较原则:老年人个体每年进行健康体检,可对所检 查检测的指标进行纵向动态比较。如果近 2-3 年内,同一指标检测值 只是波动,并无明确升高或是降低的趋势,该检测指标即使在正常上 限附近也没有太大意义。

(2)综合比较原则:观察与有所质疑的指标相关的检测指标, 如血糖偏高就注意血脂、尿酸等其他代谢指标,如整体代谢相关指标 均处在上限要比单一指标处在上限更提示存在风险。

在不能立刻确定检测指标升高是否有风险的情况下,可以采用 3-6 个月内建议复查的方法进一步确定指标升高的意义。这也是健康 管理工作的职责。

七、《高血压患者健康管理服务规范》问答(10题) 王增武 国家心血管病中心阜外医院社区防治部主任

1.对同时患高血压和糖尿病的老年人分类干预时,治疗目标哪个更优先?

答:患者血压控制首先应达到 150/90mmHg。如果患者能耐受就 往下降,同时达到糖尿病要求的水平更合理。这个过程中,主要

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看患者能不能耐受。

2. 第二次血压控制不满意,建议转诊而未转诊,是不是一直要 随访下去?

答:如果偶尔一次血压控制不满意,可以按要求随访,备注清楚。 如果第二次随访仍未控制住,转诊又不去,应与患者做适当解释要转 诊治疗,还是希望能把血压控制好;如血压恢复到合理水平,就可步入常规随访状态。如果短期一两次波动,可以在本机构处理,做必要调整;长期不达标,必须要转诊。

3.老年人收缩压 160mmHg,且能耐受的情况下,算控制满意吗? 答:大于 65 岁的老年人,血压控制目标水平为<150/90mmHg。如 收缩压降至 160mmHg 且能够耐受时,要求进一步降至 150mmHg 以下。只有这样才算控制满意。

4.通过生活方式改善,不服药也能够把血压控制好,需要继续开药吗?

答:高血压患者是要终身治疗,但并不是终身吃药。在血压达到 目标水平后,可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹,可以不再服药。但要监测血压水平,必要时根据血压水平再决定是否服药。

5. 如 65 岁及以上的老年高血压患者没有作辅助检查,算不算高 血压患者规范管理?

答:《国家基本公共卫生服务规范(第三版)(以下简称》《规范》)对高 ,血压患者的年度健康体检内容作了明确的规定,辅助检查项目对 高

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