中国胸痛中心认证体系(第五版) - 下载本文

2. 至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士,且每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训,并获得证书;(2分,资料+现场)(1.38)

说明:1.38需上传以下材料:

1. 3名导管室护士的执业资格证书。

2. 近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的扫描件。

3. 具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员;(2分,资料+现场)(1.39)

说明:1.39需上传放射技术人员大型设备上岗证书的扫描件。 (二)、心血管专科条件

1. 心血管内科在当地具有相对的区域优势,能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持;(3分,资料+现场)(1.40) 说明:1.40需上传区域性技术优势的说明材料(学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贡献等)

2. 配备有不少于6张的冠心病监护室(CCU);(1分,现场)(1.41)

3. 具备急诊PCI能力,导管室基本设备(状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统)能满足急诊PCI的需要,并常备急诊PCI所需的各类耗材;(2分,现场)(1.42)

说明:1.41-1.42均在现场核查时打分,无需上传相关材料。

4. 导管室过去1年PCI手术量不少于200台,急诊PCI(包括PPCI及补救性PCI)不低于50例;(2分,资料+现场)(1.43)

说明:1.43 需上传卫生部冠脉介入直报系统最近1年病例数的截图,并给予文字说明。现场核查时确认。

5. 导管室365天/24小时全天候开放能力;(1分,现场)(1.44) 说明:1.44在现场核查时打分,无需上传相关材料。

6. 导管室从启动到开放(最后一名介入人员到达导管室)时间小于等于30分钟,如果当前不能达到,应有切实可行的改进措施,确保在通过认证后半年内达到;(1分,资料+现场)(1.45) 说明:1.45请上传

1. 导管室激活流程图,包括备用导管室启动机制。 2. 值班人员无法及时到达时应急方案。 3. 缩短导管室启动时间的改进措施。

7. 如果心导管室暂时不可用,应启动相应方案和程序。有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象,此时需要制定相应备用计划,确保高危患者能立即治疗;(1分,资料+现场)(1.46)

说明:1.46需上传心导管室备用方案及流程图

8. 有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费(先手术、后补办住院手续)的专用流程图。(1分,资料+现场)(1.47)

说明:1.47 需上传先救治后收费的专用流程图

五、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件(10分)

1. 建立了包括以远程实时传输心电图、微信群、手机短信、传真等形式的信息共享平台,以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制,以确保具有确诊能力的上级医师能及时为急诊一线全提供全天候支持;该信息共享平台至少要与周边5家以上的非PCI医院实现信息共

享,以便及时为非PCI医院的急性胸痛患者提供诊断支持,同时为实施转运PCI的STEMI患者绕行急诊科和CCU直达导管室提供条件;(4分,资料+现场)(1.48) 说明:1.48 需上传以下材料:

1. 院前心电图传输方式的说明或相应图片

2. 与五家医院实现信息共享的实例(分别进行截图) 3. 基于此种传输方式的胸痛诊疗响应机制

2. 急诊科医师应具备对急性胸痛的鉴别诊断能力,能够独立阅读心电图、诊断ACS,若当前不具备,应建立基于传输心电图的远程会诊或现场会诊机制,确保心血管内科医师能在10分钟内参与会诊、协助诊断;(1分,资料+现场+微服私访)(1.49)

说明:1.49需上传基于心电图无线传输的远程会诊、现场会诊的制度或流程图。现场核查及微服私访时评分。

3. 在对急性胸痛进行鉴别诊断时,能得到其它相关学科的支持,例如呼吸科、胸外科、消化科、皮肤科等;(1分,资料+现场)(1.50)

说明: 1.50 需上传能体现胸痛鉴别诊断会诊和协作机制的流程图及会诊制度。现场核查时检验是否能在规定的时间内完成会诊。

4. 具备随时进行超声诊断的能力,包括心脏超声及主动脉超声,从启动超声到实施检查的时间在30分钟以内,如果目前无法达到,则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年内达到;(1分,资料)(1.51)此条为非必须满足的条件。 说明:1.51需上传以下材料:

1. 与急性胸痛诊疗相关的超声室管理制度 2.若目前无法满足要求时的改进措施

5. 具备多排螺旋CT增强扫描的条件,并能开展急诊主动脉、肺动脉CTA检查,从启动CT室到接受患者进行检查的时间在30分钟以内,如果目前无法达到,则应有具体的改进措施确保在通过认证后1年内达到;(2分,资料)(1.52) 说明:1.52 需上传以下材料:

1. 与急性胸痛诊疗相关的CT室管理制度 2.若目前无法满足要求时的改进措施

6. 运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估;(1分,资料)(1.53) 说明:1.53 需上传与急性胸痛诊疗相关的运动负荷心电图管理制度。 六、时钟统一方案及管理 (15分)

1. 已建立时钟统一方案,以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性;(5分,资料+现场) (1.54)

说明:1.54 需上传目前所采取的时钟统一方案的具体说明。

2. 已制订了时钟统一管理制度,确保关键时间节点所涉及的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书记录时间的高度统一;(5分,资料+现场)(1.55) 说明:1.55需上传时钟统一管理制度,现场核查时最后评分。 3. 能提供落实时钟统一管理制度的客观记录,如时钟校对记录等。(5分,资料+现场)(1.56) 说明:1.56 需上传落实到具体责任人的校对记录或其他客观证明,现场核查时最后评分。 七、数据库的填报与管理(20分)

1. 已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库,并至少提供6个月的数据供认证时评估;(1分,资料)(1.57)

说明:1.57 需上传本单位云平台首页的截图以及概要信息中从启用云平台到当前时间的胸痛病例统计饼图。

2. 制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度,并有数据的审核制度,确保数据库的真实、客观、准确;(1分,资料)(1.58) 说明:1.58需上传数据管理制度的扫描件。

3. 应有专职或兼职的数据管理员;(2分,资料)(1.59)

说明:1.59需上传数据管理员的相关资料,包括医学相关教育背景、接受ACS培训的证书。 4. 对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训;(1分,资料)(1.60) 说明: 1.60 需上传 1. 培训课件 2. 培训记录

3. 签到表的扫描件

4. 带时间显示的现场照片(多数数码相机可以设置在照片上显示时间,若无法显示,请在用软件缩图时保留照片的EXIF值,便于查看拍摄时间)

5. 急性胸痛患者的首次医疗接触的人员应及时在数据库中建档,若不能及时进行在线填报,应有纸质版的时间记录表格从首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗的全过程,以进行时间节点的前瞻性记录,尽可能避免回顾性记录,以提高记录的准确性;(2分,资料+现场)(1.61)

说明:1.61需上传纸质版的时间记录表格。若能及时在PC端或平板电脑端建档的,请上传具体的相关说明(包括设备配置、建档方式、审核方法等)。 6. 数据库的完整性,应满足以下全部条件:

1)所有进入医院的急性胸痛(明确的创伤性胸痛除外)患者的登记比例应不低于75%,应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断;(2分,现场)(1.62) 2)ACS患者的登记比例应达到100%;(3分,现场)(1.63)

3)STEMI患者的录入必须达到100%,且各项关键时间节点的填报应齐全,关键时间节点的缺失率不能高于10%,其中院内时间节点记录的有效率应达到100%。STEMI患者的关键时间节点详见云平台数据库;(5分,现场)(1.64)

7. 数据资料的溯源性:确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源,其中发病时间、呼叫120、到达医院等时间应能从急诊病历(电子病历或复印件)、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源,并要求尽可能精确到分钟。(3分,现场)(1.65)

说明:1.62-1.65 均为云平台实时查看及现场核查,无需上传材料。

要素二 对急性胸痛患者的评估及救治

胸痛中心的最终目标是提高早期诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性疾病的能力,减少误诊、漏诊,防止过度检查和治疗以便最终改善临床预后。要素二主要包括对急性胸痛患者进行快速临床甄别、STEMI患者的早期再灌注治疗 、NSTEMI/UA的危险分层及治疗、低危胸痛患者的评估以及院内发生ACS的救治流程等,要求将当前专业学术组织制定的指南流程化,通过制订大量的标准流程图来规范和指引一线医护人员的诊疗过程,以最大限度地减少诊疗过程中的延误和误诊、漏诊,改善患者预后,并避免医疗资源的浪费。 为了体现持续改进的过程,此部分要求提交的所有流程图均应包括胸痛中心成立后原始流程图及改进后的流程图。

一、急性胸痛患者的早期快速甄别(25分)

此部分的重点是在急性胸痛患者就诊后早期进行病因的初步判断以及对生命体征不稳定的高危胸痛患者的识别,必须满足以下全部条件。

1. 制订了急性胸痛分诊流程图,该流程图必须包括详细的分诊细节,指引分诊护士或承担类似分诊任务的首次医疗接触医护人员在进行分诊和初步评估时将生命体征不稳定的患者

快速识别出来并尽快送进急诊抢救室,生命体征稳定的急性胸痛患者尽快完成首份心电图并由接诊医师进行初步评估;(2分,资料+现场)(2.10) 说明:2.10 需上传分诊流程图

2. 所有负责分诊的人员及其他首次接诊急性胸痛患者的医护人员均熟悉上述分诊流程图;(2分,现场+微服私访)(2.11)

说明:2.11 现场核查时打分,无需上传材料

3. 制订了急性胸痛鉴别诊断流程图,指引首诊医师对胸痛的原因做出快速甄别,该流程图中必须包括ACS、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸等以急性胸痛为主要表现的常见疾病,流程图应能指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查方法以快速完成上述疾病的诊断和鉴别诊断;(2分,资料+现场) (2.12) 说明:2.12 需上传急性胸痛鉴别诊断流程图

4. 所有负责急性胸痛患者接诊的急诊医师熟悉上述诊疗流程图;(2分,现场+微服私访)(2.13)

5. 制订了相关流程图,指引首次医疗接触人员在接诊急性胸痛患者后10分钟内完成12/18导联心电图检查;(4分,资料+微服私访)(2.14) 说明:2.14上传相关流程图。微服私访最后评分

6. 确保在首份心电图完成后10分钟内由具备诊断能力的医师解读,若急诊医师不具备心电图诊断能力,心血管内科医师或心电图专职人员应在10分钟内到达现场进行确认,或通过远程12导联心电图监护系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断;(4分,现场+微服私访)(2.15)

说明:2.15现场核查和微服私访时打分,无需上传材料 7. 所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触(分诊台或挂号)后10分钟内由首诊医师接诊;(3分,微服私访)(2.16)

说明:2.16现场核查和微服私访时打分,无需上传材料

8. 急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法,确保能在20分钟内获得检测结果;(3分,现场+微服私访)(2.17) 说明:2.17现场核查和微服私访时打分,无需上传材料

9. 制订了ACS诊治总流程图,当心电图提示为ACS时,该流程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程;(2分,资料)(2.18)

说明:2.18需上传ACS诊治总流程图,请注意要包含不同的来院方式

10.所有急性胸痛患者均应录入认证云平台数据库。(1分,现场)(2.19) 说明:2.19现场核查时打分,无需上传材料

二、对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程(29分)

要求具有PPCI能力的医院应以PPCI为主要再灌注策略,以下第1-12项及第17项为必须全部满足的条件,若本院开展了溶栓治疗,则13-16项亦为必须满足条件。

1. 以最新的STEMI诊治指南为依据,结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图,该流程图应包括了各种不同来院途径(自行来院、经救护车入院、转院及院内发生)的STEMI患者,应以PPCI为首选治疗策略,并且要有明确的实施再灌注的目标时间(比如首次医疗接触到再灌注时间等),只有在特殊情况(比如导管室不可用等)导致不能在90分钟内完成PPCI,或者患者拒绝接受PPCI治疗时方可选择溶栓治疗;(3分,资料+现场)(2.20)

说明:2.20需上传STEMI再灌注治疗策略总流程图

2. 制订了各种不同来院途径的STEMI再灌注治疗的关系流程图,以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定;(3分,资料)(2.21)

说明:2.21需上传STEMI再灌注治疗策略的关系流程图

3. 制订了本院STEMI患者的药物治疗方案,包括发病后早期用药及长期二级预防方案(2分,资料)。(2.22)

说明:2.22需上传本院STEMI药物治疗常规方案(不需要上传医嘱记录) 4. 制订了明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症;(1分,资料)(2.23) 说明:2.23需上传PPCI治疗的适应症和禁忌症列表或说明 5. 制订了相应的流程,使经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室;(2分,资料+现场)(2.24)

说明:2.24需上传经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU的流程图

6. 制订了相应流程,使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室,急诊科及心内科相关人员必须熟悉流程和联络机制;(2分,资料+现场)(2.25) 说明:2.25需上传自行来院STEMI患者绕行CCU方案流程图

7. 制订了相应的流程,使从非PCI医院首诊、实施转运PCI(包括直接转运PPCI和补救性PCI)的STEMI患者能在到达医院前确认诊断、启动导管室,并实施绕行急诊和CCU方案直达导管室。并至少与5家非PCI医院实施了上述流程;(2分,资料+现场)(2.26) 说明:说明:2.26需上传:

1 转诊STEMI患者绕行急诊和CCU方案流程图

2 与5家非PCI医院的联合救治协议扫描件和实施上述流程的实例(每家医院举一例即可) 8. 建立并落实了PPCI手术的先救治后收费机制;(2分,资料+微服私访)(2.27) 说明:2.27需上传先救治后收费的流程图

9. 有标准版本的急诊PCI知情同意书,其中签字时间应精确到分钟;(2分,资料+现场)(2.28)

说明:2.28需上传本院急诊PCI知情同意书(真实病例的扫描件1份)

10. 建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法;(1分,资料+现场)(2.29)

说明:2.29需上传缩短知情同意时间的具体方法(例如采用挂图、培训快速进行知情同意方法、急诊医师预谈话等方式,或其他创新方式)

11. 制订了将STEMI患者从急诊科转移到导管室的转送流程图,在确保患者安全的前提下尽快到达导管室,此流程图应明确负责转运的人员、设备、联络机制、途中安全措施、交接对象及内容等;(1分,资料)(2.30)

说明:2.30需上传转送流程图(从急诊科转送至导管室)

12. 有规范的溶栓筛查表,其中包括STEMI的确诊条件、溶栓适应症、禁忌症;(1分,资料)(2.31)

说明:2.31需上传溶栓筛查表

13. 有规范、制式的溶栓治疗知情同意书,医患双方签字时间应精确到分钟;(1分,资料)(2.32)

说明:2.32需上传溶栓知情同意书(真实病例的扫描件1份)

14. 制订了溶栓治疗方案,包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等;(1分,资料)(2.33) 说明:2.33需上传本院制定的溶栓方案

15. 制订了溶栓治疗标准操作流程图,指引一线医师进行溶栓治疗;(1分,资料)(2.34) 说明:2.34需上传本院的溶栓操作流程图 16. 建立流程优化机制,确保自行来院或经120入院的STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间 (FMC-to-N) 小于等于30分钟。(1分,资料)(2.35) 说明:2.35需上传确保溶栓时间小于30分钟的具体方法或机制